2층 원무과 방문
| 신청자 | 제출서류 | 비고 | |
|---|---|---|---|
| 환자 | 환자 | 본인신분증 제시 | - |
| 친족 | 배우자, 직계존속, 비속배우자의 직계존속 | 1) 신청자의 신분증 사본 | - |
| 2) 환자의 신분증 | - | ||
| 3) 환자의 동의서 | *만 17세 미만 제외 | ||
| 4) 가족관계 증명서 또는 주민등록표본 등 | * 법정서식* 만 14세 미만법정대리인 작성 | ||
| 지정대리인 | 친족 외의 대리인 | 1) 신청자의 신분증 사본 | - |
| 2) 환자의 신분증 | *만 17세 미만 제외 | ||
| 3) 환자의 동의서 | * 법정서식* 만 14세 미만법정대리인 작성 | ||
| 4) 환자의 위임장 | |||
* 신분증 : 주민증록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
| 신청자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자본인 | 본인신분증 제시 | - |
| 배우자, 직계존속(부모,조부모,외조부모), 직계비속(자녀,손자녀,외손자녀), 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) | 1) 신청자의 신분증 사본 | 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음 (반드시 서명이어야 함) |
| 2) 환자의 신분증 사본 | ||
| 3) 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 증명할 수 있는 서류 | ||
| 4) 환자 자필서명 동의서 | ||
| 5) 사본발급신청서 | ||
| 대리인 (형제,자매,며느리,사위,보험회사 등) | 1) 신청자의 신분증 사본 | |
| 2) 환자의 신분증 사본 | ||
| 3) 환자 자필 서명 동의서 | ||
| 4) 환자의 위임장 | ||
| 5) 사본발급신청서 |
| 신청자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자가 사망한 경우, 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증질환 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 | 1) 신청자의 신분증 사본 | 제3자 대리인 신청불가, 환자의 친족이 제3자에게 열람권 위임 불가 |
| 2) 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 증명할 수 있는 서류 | ||
| 3) 가족관계증명서, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 | ||
| 4) 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
